Voorbeelden Systeem denken

Uit ‘De vijfde discipline-praktijkboek (Senge et.al, 2006 p.91 en 92). Rick Ross, vertelt: Het is midden op de middag, een uur voor de ploegwisseling in een productiefabriek. Ik ben daar de voorman. Ik wandel door de fabriek en leid een vriend rond die een systeemdenker is. Plotseling zie ik een plas olie op de vloer. Ik pak het dichtstbijzijnde personeelslid in z’n kraag en roep: “Er ligt olie op de vloer. Daar kan iemand in uitglijden! Ruim het in ’s hemelsnaam op!”. Mijn vriend, de systeemdenker, kijkt toe en vraagt rustig: “Hoe komt het dat er olie op de vloer ligt?“ .“Ja”, roep ik, “hoe komt het dat er olie op de vloer ligt?”. De man antwoordt: “De leiding lekt.” Automatisch kijken we op. En jawel, er is duidelijk een lek zichtbaar in de leiding. “O, juist”, zucht ik. “Ruim de olie op en laat de leiding direct repareren.” Mijn vriend neemt mij apart en mompelt: “Maar hoe komt het dat de leiding kapot is?”. Ik antwoord: “Ja, de ...”, en wend mij tot de man: “Hoe komt het dat de leiding kapot is?”. “Omdat de pakkingsringen defect zijn”, luidt het antwoord. “Oh, nou ja, doe daar dan ook iets aan, nadat je de olie hebt opgeruimd en de leiding hebt gerepareerd!”.

Mijn vriend: “Maar hoe komt het ...?”. “Ja”, zeg ik, “puur uit nieuwsgierigheid, hoe komt het dat er defecte pakkingringen in de leidingen zitten?”. De geplaagde man antwoordt: “Oh, Verkoop kreeg een speciale deal.” Mijn vriend opent zijn mond, maar ditmaal ben ik hem voor. “Waarom kreeg Verkoop zo’n goede deal?”. “Hoe kan ik dat nu weten?” vraagt de man en loopt weg om een emmer en een dweil te zoeken. Mijn vriend en ik gaan terug naar mijn kantoor en plegen enkele telefoontjes. Het blijkt dat we al twee jaar een beleid hanteren dat inkopen tegen de laagste prijs stimuleert. Vandaar de defecte pakkingsringen, waarvan we nog voor vijf jaar voorraad hebben; vandaar de lekkende leiding; vandaar de plas olie. Dit beleid leidt waarschijnlijk tot andere problemen in de rest van de organisatie, waarbij de onderliggende oorzaak in ruimte en tijd vaak veraf ligt van het zichtbare gevolg.
Bekijk mijn kaarten